Autorización para Divulgar Información Médica Protegida

Nombre de paciente:_____________________________ Fecha de Nacimiento: __________________________________
Número de Seguro Social:_________________________ Dirección:____________________________________________
Dirección de correo :__________________________________________________________________________________
Mediante el presente documento autorizo a _______________________________ divulgar la información médica protegida que sea especificada en esta solicitud a favor del paciente indicado arriba.
El tipo y la cantidad de la información para ser divulgada se especifica como siguiente: Toda la información disponible en mi carta.

Tengo entendido de que ésta información puede incluir cualquier información que sea aplicable y relativa a las enfermedades de transmisión sexual: el Virus de Inmunodeficiencia Humana (SIDA), el síndrome de Inmuno-Deficiencia Adquirida, o algún complejo relacionado con el SIDA, mas toda otra enfermedad transmisible. También puede incluir información sobre los servicios de salud mental o de comportamiento, y la remisión o tratamiento para el abuso de drogas ilícitas y el alcohol.
Esta información puede ser divulgada y usada por estas personas u organizaciones :
______________________Nighlight Christian Adopcións, La Familia Adoptiva______________________________
La divulgación y el uso de toda información es por el propósito siguiente: ________Adopción_______________________

Tengo entendido que el derecho es mío de revocar ésta autorización en cualquier momento y que si decido hacerlo, debo revocar por escrito y presentarla al departamento de informática de la salud. Entiendo que la reubicación no se aplicará a mi compañía de seguros cuando la ley establece mi seguro con el derecho a impugnar una reclamación bajo mi póliza. A menos que sea revocada ésta revocación expirará un año desde la fecha de la firma.

Tengo entendido que es voluntaria de autorizar la divulgación de ésta información médica. Puedo negar a firmar ésta autorización, y la denegación no afectará mi capacidad de obtener tratamiento, o el pago de servicios, o la elegibilidad para recibir los beneficios.

Mediante la firma de ésta autorización tengo entendido que cualquier divulgación de información lleva consigo la posibilidad de una revelación no autorizada y la información puede ser no protegida por las normas federales de privacidad. Además entiendo que puedo solicitar una copia de ésta autorización firmada. Una fotocopia de ésta autorización debe servir en lugar de lo original. Yo autorizo específicamente la enviada por fax de los registros, si así lo solicita.